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Comunicazione con il paziente

Counseling e coaching

Introduzione e definizioni.

E’ noto che, dopo l’evento cardiovascolare acuto che ha condotto un paziente al ricovero, le terapie prescritte e le raccomandazioni suggerite dall’equipe ospedaliera che ha dimesso il paziente sono spesso poco seguite già a breve distanza di tempo dalla dimissione, con ricadute pesanti anche in termini di prognosi1-4. Non sempre il paziente dimesso dall’ospedale comprende bene ciò che gli è successo, né coglie l’utilità dei farmaci prescritti e l’importanza di assumerli con continuità per ridurre la probabilità di recidive della malattia5; né tantomeno trova motivazioni forti per mettere in atto un percorso volto a modificare lo stile di vita e dunque il proprio profilo di rischio cardiovascolare. Ecco quindi che diventa fondamentale offrire un’azione di sostegno al paziente e i suoi familiari/caregivers nel processo di transizione dalla fase acuta di ricovero a quella cronica di gestione della malattia al di fuori dell’ospedale.

Counseling e coaching vanno appunto considerati come degli strumenti utili al medico e agli altri professionisti sanitari per l’impostazione e la conduzione di una soddisfacente “relazione di cura” con il proprio paziente, imperniata sulla condivisione del percorso da seguire per migliorare le condizioni di salute (prescrizioni terapeutiche, indicazioni sulle correzioni dello stile di vita).

COUNSELING: la parola deriva dal verbo inglese “to counsel”, a sua volta derivante dal latino “consulo-ere”, cioè consolare, venire in aiuto (“cum”: con, insieme; + “solere” : alzare, sollevare, anche nell’accezione di aiuto a sollevarsi).

Il termine, utilizzato già nel 1951 dallo psicologo statunitense C.R. Rogers, indica “una relazione nella quale il cliente è assistito nelle proprie difficoltà senza però rinunciare alla libertà di scelta ed alla propria responsabilità”6.

L’OMS dichiara che il Counseling “è diretto ad aiutare l’assistito in un momento di crisi, e ad incoraggiare cambiamenti nel suo stile di vita proponendo azioni e comportamenti realistici”.

L’obiettivo è quello di agevolare l’individuo nel gestire i propri problemi utilizzando le proprie risorse personali, e dunque di aiutarlo a prendersi in carico.

Come gestire il Counseling.

Il counseling è un prezioso strumento che, avvalendosi della parola e della relazione interpersonale, può incidere efficacemente sulla motivazione del paziente a seguire le indicazioni suggerite (terapie, stili di vita). Fulcro del Counseling è l’arte del mettersi in ascolto dell’altro con empatia (ascolto attivo), cercando di stabilire un’interazione basata sul dialogo, attraverso il quale il professionista aiuta il paziente a gestire la propria condizione di ammalato. Secondo Rogers infatti “l’incapacità dell’uomo di comunicare è il risultato della sua incapacità di ascolatare davvero ciò che viene detto”. In un contesto sanitario ogni volta che ilpaziente va dal medico egli desidera essere considerato in modo globale, cioè desidera essere “ascoltato”.

Si tratta quindi di passare dal concetto di prescrizione medica, a quello di educazione terapeutica. A differenza della informazione passiva, incentrata su chi la fornisce, l’educazione terapeutica è un processo incentrato su chi ne è destinatario, e dunque sul paziente e su coloro che di lui si prenderanno cura nella gestione cronica della malattia (familiari/caregivers).

Il protagonista è dunque il colloquio fra il professionista e la persona in cura ed i suoi familiari: si parla infatti di “colloquio motivazionale”7, approccio che considera la motivazione al cambiamento uno dei fattori fondamentali per il raggiungimento degli obbiettivi. E’ compito del sanitario cogliere nel paziente che ha davanti quale sia il livello di disponibilità al cambiamento e modulare il proprio intervento in modo da personalizzarlo rispetto a quel dato paziente, usando e gestendo le domande e il tempo, sfruttando al meglio la comunicazione non verbale, dando feedback, gestendo il silenzio etc… Ciò valorizza la motivazione intrinseca, così che il cambiamento risulti una scelta piuttosto che essere imposto (“Le persone possono dimenticare quello che hai detto o fatto, ma non dimenticheranno mai come le hai fatte sentire” , Maya Angelou).7

Gli interventi comportamentali come il colloquio motivazionale infatti determinano un aumento della motivazione del paziente e dell’autoefficacia. Perché il paziente possa raggiungere il risultato sperato (aderenza alle indicazioni terapeutiche e cambiamento dello stile di vita) è di fondamentale importanza che venga coinvolto insieme ai suoi familiari nella definizione di obiettivi realistici e motivato all’automonitoraggio del comportamento da modificare7,8.

Il colloquio motivazionale può essere utilizzato anche in contesti di gruppo, laddove il gruppo fa da sistema di sostegno per il singolo, consentendogli di non sentirsi isolato nel suo desiderio di azione e cambiamento7-10.

Le competenze dell’attività di counseling possono essere proprie di diverse figure professionali (medico, infermiere, farmacista, psicologo, assistente sociale); e probabilmente un approccio multimodale è quello vincente11, 12. Per mettere in atto un couseling efficace è in ogni caso utile tenere presenti alcuni principi di comunicazione, e alcuni “punti strategici” da includere sempre nel processo di comunicazione con il paziente, come suggerito anche dalle più recenti Linee Guida europee in tema di Prevenzione Cardiovascolare (tabelle 1 e 2)11.

Utile strumento comunicativo è l’uso della parafrasi, cioè l’abitudine da parte dell’operatore di riformulare il pensiero espresso dal paziente con altre parole in modo da ottenere un doppio feedback comunicativo: ci si accerta di aver ben compreso ciò che il paziente vuole dirci e gli si trasmette il rassicurante messaggio che si è stati in ascolto attivo, empatico.

Altrettanto efficace è la tecnica di conferma di comunicazione del teach back nella quale l’operatore sanitario chiede al paziente o al caregiver di spiegare con proprie parole quanto ha appena appreso, consentendo di identificare e correggere ogni incomprensione o errore.

Oggi, in tempi di comunicazioni facilitate dalla sempre più estesa diffusione dei telefoni cellulari, anche il loro uso può contribuire a realizzare un counseling efficace: recentissime esperienze hanno provato che l’invio sistematico e periodico di messaggi di testo sul telefono cellulare del paziente/caregiver (4 sms a settimana per 6 mesi) viene recepito con favore e porta al miglioramento del profilo di rischio (riduzione significativa e contemporanea di LDL-Col, pressione arteriosa, BMI e fumo)13,14; si tratta di esperienze solo iniziali, ma il segnale è positivo e indica la strada per un’ ulteriore espansione della ricerca nel campo del counseling.

Prove di utilità del Counseling

Negli ultimi anni diverse esperienze16-22 sul campo hanno dimostrato l’efficacia sulla prognosi di pazienti con malattia cardiovascolare di interventi strutturati di counseling che consentano di seguirli in modo più assiduo rispetto alla usual care. In particolare molti dati hanno sottolineato l’importanza e la fattibilità di un counseling affidato principalmente a figure non mediche.

COACHING: Il coach è letteralmente un veicolo che trasporta una persona o un gruppo di persone da un luogo di partenza al luogo di arrivo desiderato. Per coaching sanitario (health coaching) si può intendere dunque il “traghettamento” di un paziente dalla condizione di partenza di ammalato (ad esempio dimesso dopo un ricovero) che subisce passivamente la propria malattia ed il piano di cura prescritto, a quella di ammalato che prende coscienza della cronicità del suo stato imparando a gestirla con un ruolo attivo. Il concetto è ben reso dal celebre proverbio della cultura anglosassone che dice: “Dai ad un uomo un pesce e mangerà per un giorno, insegnagli a pescare e mangerà per tutta la vita”23.

Come gestire il coaching

Il coach dunque è un attore, operatore sanitario (la figura che si ritrova più frequentemente in letteratura è quella dell’infermiere), che affianca il paziente con lo scopo di incoraggiare una maggiore consapevolezza e assunzione di responsabilità nella gestione della cronicità della sua malattia.

La tabella 3 definisce in maniera schematica i cinque “compiti” di un Health Coach rispetto al paziente: sostegno all’auto-gestione, ruolo di collegamento fra paziente e medico, “navigazione” nel sistema sanitario, sostegno emotivo, continuità23.

Prove di utilità del coaching:

Anche riguardo al coaching le esperienze in letteratura sono numerose, ma difficili da uniformare per l’estrema variabilità di programmi e schemi di coaching messi in atto in differenti contesti culturali e in diversi paesi. Nel complesso comunque le evidenze sul campo sono incoraggianti: pur nella differenza rilevante fra i vari studi, per campione di pazienti, tipo di malattia cronica considerata, modalità di coaching (contatti solo telefonici, per email , visite face-to-face, modalità miste) e tempistica (da 3 settimane a 24 mesi) l’uso di programmi di coaching porta comunque ad effetti positivi e statisticamente significativi su diversi obiettivi: outcomes di tipo fisiologico (parametri come peso corporeo, glicemia, colesterolemia etc..), comportamentale (attività fisica, dieta, aderenza alle terapie etc..), psicologico (percezione dei propri obiettivi, qualità della vita, benessere mentale etc…) e sociali (capacità di comunicare con il proprio medico, percezione di un sostegno sociale)24,25.

In conclusione counseling e coaching possono certamente essere d’aiuto nella identificazione di punti critici e di possibili ostacoli nel processo di cambiamento di stile di vita e di atteggiamento del paziente di fronte alla malattia cronica. Lo sforzo della ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla definizione di quale sia la migliore modalità d’uso di tali strumenti e sull’analisi costo-efficacia relativa alla loro applicazione.

 

Bibliografia:

  1. Curtis JP, Schreiner G, Wang Y, et al. All-cause readmissions and repeat revascularization after percutaneous coronary intervention in a cohort of Medicare patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 903-7.
  2. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028-35.
  3. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Baquer D, Pyorala K, Kei U; EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I,II and III surveys in eight European countries. Lancet 2009; 373:929-40
  4. Chow CK, Jolly S., Rao-Melacini P, Kox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes.Circulation 2008; 9: 286-97
  5. Dracup K, et al. Acute coronary syndromes: what do patients know?. Arch Intern Med 2008; 168: 1049-54.
  6. Rogers CR. Client-centered therapy. Its current practice, implications and theory. Boston, MA. Houghton Mufflin Harcourt, 1951.
  7. Crucetti C, Parisini L, Priami D, Beltrami P, Colonna M, Di Pasquale G, Gabusi R, Urbinati S, Ferrari A, Brambilla A (Gruppo di lavoro “La prevenzione delle malattie cardiovascolari”). Linee Regionali: Il counseling nella relazione di (o che) cura per prevenire le recidive nei pazienti post IMA/SCA. Bologna, Centro Stampa Regione Emilia-Romagna, 2014.
  8. Rollnick S, Butler CC, Kinnersley P, Gregory J, Mash B. Motivational interviewing, BMJ 2010; 340: c1900.
  9. Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, et al. Interventions to promote physical acticity abs dietary lifestyle changes for cardiovascular risk factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 406-441.
  10. Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005; 55: 305-312.
  11. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al, for the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice. European Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016, 37: 2315-2381.
  12. Zullig LL, Peterson ED, Bosworth HB. INgredients of successful interventions to improve medication adherence. JAMA 2013: 310: 2611-3.
  13. Chow KC, Redfem J, Hillis GS, et al. Effect of lifestyle-focused text messaging on risk factor modification in patients with coronary heart disease. JAMA 2015; 314: 1255-1263.
  14. Eapen ZJ, Peterson E. Can mobile health application facilitate meaningful behavior chage? JAMA 2015; 314: 1236-8.
  15. Maron DJ, Boden WE, O’Rourke RA, et al; COURAGE Trial Research Group. Intensive multifactorial intervention for stable coronary artery disease: optimal medical therapy in the COURAGE trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1348-58.
  16. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, et al; GOSPEL Investigators. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction_: results of the GOSPEL stdy, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008; 168: 2194-204.
  17. Urbinati S, Olivari Z, Gonzini L, et al; for the BLITZ- 4 Investigators. Secondary prevention after acute myocatdial infarction: drug adherence, treatment goals, and predictors of heakth lifestyle habits. The BLITZ- 4 Registry. Eur J Prev Cardiol 2014, Dec 1, Epub ahead of print.
  18. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, Mc Alister FA. Metanalysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern med 2005; 14: 659-72.
  19. Pelikes D, Chen A, Schore J, Brown R. Effetc of care coordination on hospitalization, quality of care, and health care expenditures among Medicare beneficiaries: 15 randomized trials. JAMA 2009; 301: 603-18.
  20. Auer R, Gaume J, Rofondi N, Cornuz J, Ghali WA. Efficacy of in-hospotal multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2008; 117: 3109
  21. Powell LH, Calvin JE, Richardson D, et al; for the HART investigators. Self-management counseling in patients with heart failure. JAMA 2010; 304:1331-8.
  22. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse coordinated multidiscplinary, family- based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary artery disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease. A paired, cluster-randomized controlled trial. Lancet 2008; 371. 1999-2012.
  23. Bennet HD, Coleman EA, Parry C, Bodenheimer T, Chen EH. Health coaching for patients. Family Practice Management, 2010, sept/oct, 24-29.
  24. Olsen JM, Nesbitt BJ. Health coaching to improve healthy lifestyle behaviors: an integrative review. Am J Health promot 2010; 25: e1-2.
  25. Kivela K, Elo S, Kyngas H, Kaariainen M. The effetcs of health coaching on adult patients with chronic disease: a systematic review. Patient Education and Counseling 2014; 97: 147-57.