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Interventi

LA CORONAROGRAFIA

E’ uno dei test più accurati per la diagnosi della malattia coronarica, di cui evidenzia la localizzazione e la severità. Si basa sulla cateterizzazione, cioè l’inserimento di un catetere per l’immissione di un mezzo di contrasto nelle coronarie. In questo modo si evidenziano quelle parzialmente o totalmente ostruite. L’esame è sostanzialmente sicuro e minimamente invasivo. Normalmente viene prescritto quando si ha un rilevante sospetto di coronaropatia o quando altri esami non invasivi, come l’ECG, il test da sforzo, l’ecocardiogramma hanno dato esito positivo.

Preparazione

Naturalmente il medico prima dell’esame avrà ricostruito la storia sanitaria del paziente.
Alcuni farmaci, come anticoagulanti o antiaggreganti, potrebbero essere sospesi.
L’esame va effettuato a digiuno.

Come avviene

1-interventiViene inserito un ago intravenoso nel braccio che potrà servire, durante l’esame, per la somministrazione di sedativi o di altri farmaci. Vengono posizionati sul corpo del paziente gli elettrodi per monitorare la funzionalità del cuore. Dopo aver disinfettato e anestetizzato con un anestetico locale la parte interessata, il medico inserisce il catetere nella parte alta della coscia, in regione inguinale o nel braccio. Quindi il catetere è gradualmente guidato fino al cuore. Quando raggiunge le coronarie, viene iniettato il mezzo di contrasto, che potrebbe essere percepito dal paziente con una sensazione di calore per circa 10 secondi. Le immagini sul monitor mostreranno le condizioni delle coronarie. Dove è presente l’ostruzione o un restringimento si vedrà un’ombra, provocata dall’assenza del mezzo di contrasto. Dopo la registrazione il catetere viene rimosso. Tutta la procedura è terminata in 20/30 minuti.

Dopo l’esame

Occorre rimanere a letto per alcune ore. È consigliabile in questa fase bere molta acqua. Dopo l’esame è consigliabile evitare sforzi o attività sessuale per alcuni giorni. La zona utilizzata per l’inserimento del catetere andrà controllata per alcuni giorni per evitare piccoli sanguinamenti.

Eventuali rischi

Le complicazioni della coronarografia sono rare (non oltre il 3% dei casi) e si possono manifestare con:

  • Sanguinamento nella zona di inserimento del catetere
  • Aritmie
  • Attacco cardiaco.

Va però ricordato che l’esame fornisce indicazioni certe su come proseguire nel trattamento.

 

L’ANGIOPLASTICA CORONARICA

E’ un intervento terapeutico della coronaropatia basato sulla cateterizzazione coronarica. Consiste nella dilatazione meccanica della coronaria ostruita, per normalizzare il flusso ematico in quel vaso. L’angioplastica non è sempre utilizzabile, in quanto il numero elevato e la rilevanza delle ostruzioni possono indicare come trattamento la cardiochirurgia.

L’angioplastica utilizza un catetere con in punta un palloncino, da qui la definizione di “angioplastica a palloncino”, che viene inserito nell’arteria ostruita e quindi gonfiato.

Il palloncino svolge una o più delle seguenti azioni:

  • Spinge la placca contro le pareti arteriose, ampliando lo spazio necessario al flusso sanguigno
  • Crea delle fessure o “piccole fratture” all’interno della placca
  • Distende le arterie, permettendo un migliore flusso sanguigno

Che cosa succede durante l’intervento

2b-interventiL’angioplastica è una procedura relativamente veloce, che dura circa una o due ore e viene effettuata in un laboratorio di cateterismo cardiaco.

È tuttavia richiesto al paziente di rimanere una notte in osservazione. Il giorno dopo può essere dimesso.

Prima di sottoporsi a questo tipo di intervento il paziente dovrebbe discutere con il proprio medico la propria storia sanitaria e metterlo al corrente dei farmaci che sta assumendo. Alcuni trattamenti farmacologici potrebbero essere sospesi o ridotti. I pazienti diabetici dovrebbero consultare il medico per quanto riguarda l’assunzione di cibo e insulina, in quanto solitamente i pazienti devono essere a digiuno dalla mezzanotte della sera prima dell’intervento.

Il giorno dell’operazione il paziente viene condotto nella stanza sterile del laboratorio di cateterismo. Generalmente il punto di inserimento del catetere con il palloncino è l’inguine o la superficie esterna del polso. In ogni caso l’area deve essere pulita, rasata, disinfettata e anestetizzata. Il catetere viene dunque introdotto in quel punto e guidato gradualmente fino al cuore. L’operazione viene visualizzata su un monitor. Una volta che il catetere è stato introdotto viene effettuata una radiografia di controllo delle arterie coronarie. Quando il catetere raggiunge l’area interessata il palloncino viene gonfiato e lasciato gonfio per un certo numero di secondi o per alcuni minuti. Questa operazione può essere ripetuta.

Per mantenere aperto il vaso si può inserire una retina (stent). Per evitare che in questa zona si verifichi una trombosi e quindi un nuovo infarto è essenziale assumere due farmaci antiaggreganti (aspirina più clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) per un periodo di tempo variabile a seconda del tipo di stent.


 

 

 

L’INTERVENTO CHIRURGICO DI BYPASS AORTOCORONARICO

Questo tipo di intervento permette di deviare il flusso del sangue quando, a causa dell’ostruzione, la sua circolazione in una coronaria è impedita. Per effettuare questa “deviazione” si preleva da un’altra parte del corpo un segmento di vaso sanguigno. Il segmento può provenire:

  • dalla vena safena
  • da un’arteria della parete toracica
  • da un’arteria radiale del braccio o dello stomaco

L’intervento di bypass è a basso rischio e le eventuali complicazioni sono molto contenute e non superano il 5% dei casi. Va considerato inoltre che un intervento di questo tipo è in grado di migliorare sensibilmente il quadro clinico anche in pazienti molto gravi. Il bypass è quindi una terapia chirurgica decisiva per la cura delle malattie coronariche, che spesso non lascia alternative e che va considerato nel suo favorevolissimo rapporto rischio/beneficio.

4-interventiDalla mezzanotte precedente l’operazione il paziente deve essere a digiuno e non bere. Nei giorni precedenti verranno effettuati diversi esami, come ad es. radiografie, analisi delle urine, ECG, e verranno somministrati alcuni farmaci. Il torace, l’inguine e le gambe vengono rasate e disinfettate. Il paziente è trattato con farmaci per via endovenosa.

In sala operatoria il paziente viene anestetizzato un il catetere viene introdotto nella vena giugulare e accompagnato fino all’arteria polmonare (che va dal cuore ai polmoni) per misurare la funzionalità e la pressione di cuore e polmoni; viene utilizzato anche per somministrare i medicinali. Inoltre, viene inserito un catetere urinario per il controllo dell’urina.

L’intervento è effettuato con l’impiego della macchina cuore-polmoni per effettuare la circolazione extra-corporea, essenziale considerando che, di solito, il cuore durante l’intervento di bypass viene fermato.

In questa situazione il chirurgo può agevolmente operare costruendo, con un segmento di vaso prelevato altrove, un ponte (bypass) sul segmento coronarico ostruito. È frequente che il chirurgo costruisca anche 5/6 di questi bypass per ripristinare la normale circolazione coronarica.

 

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento il paziente è condotto in un’unità intensiva post-operatoria, dove la pressione sanguigna e le pulsazioni sono monitorate in modo continuo per 12-24 ore; il paziente viene svezzato dalla respirazione artificiale e, al bisogno, viene praticata terapia intensiva.

Il paziente può ricevere visite dei familiari in modo controllato. I farmaci necessari sono somministrati per via endovenosa. Il tubo endotracheale non verrà tolto fino a quando il medico non lo riterrà opportuno e il paziente non sarà in grado di respirare normalmente.

I sintomi più comuni subito dopo l’intervento sono la debolezza e la spossatezza e il punto dell’incisione può essere dolente. Possono essere somministrati, se necessario, anti-dolorifici. Possono verificarsi nei giorni che seguono l’intervento irregolarità del battito cardiaco (aritmie), che dovrebbero scomparire con il tempo. Per alcune settimane il torace e le gambe (le zone in cui è stata fatta l’incisione) possono essere dolenti.

Il paziente resta comunque in ospedale alcuni giorni, e durante questo periodo viene sottoposto ad alcuni esami di controllo.

Normalmente dopo la dimissione si consiglia di iniziare un programma di riabilitazione cardiaca.

Le complicazioni dopo l’intervento di bypass possono essere le seguenti:

  • Difficoltà di respirazione
  • Sanguinamenti
  • Infezione
  • Ipertensione
  • Aritmie

Possono essere accusati inoltre alcuni disturbi tipo:

  • Perdita di appetito
  • Gonfiore nell’area in cui è stato prelevato il segmento della vena safena
  • Difficoltà nell’addormentarsi
  • Costipazione
  • Cambiamenti di umore, depressione
  • Dolori muscolari
  • Lieve sensazione di disorientamento
  • Piccole perdite di memoria
  • Difficoltà di concentrazione
  • Affaticamento

Molte di questi disturbi sono superabili in poco tempo, nell’arco di 4 – 6 settimane. Il rischio maggiore consiste nella possibilità di un ulteriore attacco cardiaco o infarto, specie nel caso di pazienti anziani, diabetici, malati o pazienti che hanno già subito un intervento di bypass.

 

Alcuni consigli

La cosa principale che un paziente operato deve fare dopo aver subito l’intervento è quella di prendersi cura di sé.

È molto importante modificare alcune abitudini:

  • Seguire una dieta sana
  • Smettere di fumare
  • Controllare la pressione arteriosa
  • Assumere i farmaci prescritti
  • Praticare un esercizio fisico regolare (camminare è un’attività consigliata)
  • Imparare a gestire e controllare lo stress

Per i primi mesi successivi all’intervento è bene riprendere gradualmente le proprie attività, non fare sforzi fisici ed evitare le situazioni stressanti.

Chi svolge un lavoro d’ufficio può tornare a farlo dopo circa 4–6 settimane.

 

 

IL PACEMAKER

E’ un dispositivo inserito nel torace, finalizzato a regolare o a stimolare il ritmo cardiaco, in particolare modificando quelle condizioni di bradicardia (battito lento) generate da aritmie come la disfunzione del nodo del seno o i blocchi atrio-ventricolari. Ogni volta che una di queste disfunzioni genera un rallentamento più o meno grave dei battiti, il pacemaker eroga stimoli in grado di guidare il cuore ad un ritmo fisiologico. Oggi sono impiegati pacemaker a “doppia camera”, in grado di stimolare entrambe le camere, ottenendo così anche una migliore sincronizzazione delle contrazioni degli atri e dei ventricoli.

L’intervento

5-interventiL’inserimento di un Pacemaker permanente nel torace richiede un intervento di piccola chirurgia, che può essere fatto nel laboratorio di elettrofisiologia. Il paziente è anestetizzato localmente e continuamente monitorato durante la procedura. Si effettua un’incisione sottoclavicolare (poco sopra il seno) per permettere agli elettrodi di entrare in un vaso venoso e da qui raggiungere l’atrio ed il ventricolo. Quindi gli elettrodi vengono fissati alla superficie cardiaca. Il corpo principale del Pacemaker (il generatore) viene collocato in una tasca chirurgica creata nel punto dell’incisione sottoclavicolare. Quindi si chiude il taglio con una sutura.

Dopo l’intervento

Si effettuano controlli circa il posizionamento o il funzionamento appropriato. Gli operatori eseguono numerosi test per una sua perfetta regolazione, che può essere fatta dall’esterno con un dispositivo magnetico. Il paziente non deve preoccuparsi per un’iniziale rigidità o un po’ di dolore nella zona dell’incisione. Questi sintomi scompariranno gradualmente, così come a poco a poco si può tornare alla consueta attività quotidiana. Andranno evitati sforzi pesanti e fatiche eccessive. La prima visita di controllo sarà effettuata a circa due mesi e poi ogni 6/12 mesi.

Complicazioni

Sono molto rare e includono infezione alla tasca, spostamento dei cateteri o loro frattura.

Interferenze con apparecchiature

Metal detector: In aeroporto i portatori di Pacemaker devono presentare il loro certificato per il passaggio autorizzato nei sistemi di controllo.

Risonanza magnetica: Il portatore di Pacemaker deve evitare questo tipo di esame che interferisce con il dispositivo. Alcuni modelli recenti sono, invece, compatibili con l’esame.

Telefoni cellulari: È bene tenerli lontani dal torace, anche se non sono dimostrate interferenze.

Elevati campi elettrici: Vanno evitati dai portatori di Pacemaker.

Durata

La durata di un generatore con batterie al litio può arrivare fino a 10 anni, a seconda di quante volte il Pacemaker è entrato in azione. L’abbassamento delle batterie è indicato da un segnalatore rilevato dal medico in una normale visita di controllo.

 

IL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

E’ un dispositivo inserito nel torace che controlla e corregge gli episodi di tachicardia grave e di fibrillazione che avvengono quando molte cellule inviano impulsi elettrici che si sovrappongono all’impulso principale. Il defibrillatore svolge due funzioni:

  • La prima, quando il cuore accelera pericolosamente i suoi battiti, generando una tachicardia non controllata. Il defibrillatore invia alcune piccole scariche elettriche che azzerano per pochissimo tempo il battito con l’obiettivo di terminare il ritmo patologico. Subito dopo, il cuore da solo riprende a battere con ritmo normale. Questa azione è detta cardioversione.
  • La seconda azione si manifesta quando il cuore entra in fibrillazione ventricolare, che genera una specie di tremore cardiaco, completamente inutile per far circolare il sangue, portando alla morte. Il defibrillatore in questo caso invia una scarica più forte rispetto al caso precedente, ottenendo un arresto del fenomeno ed una ripartenza regolare. Questo tipo di intervento è una vera e propria defibrillazione.

Quando viene impiegato

L’utilizzo principale è ovviamente rivolto a quei pazienti che soffrono di forme sostenute di tachicardia ventricolare o che abbiano già avuto episodi di arresto cardiaco. Il defibrillatore impiantabile consente a questi pazienti di guardare con maggior tranquillità a eventuali episodi di tachicardia, e di vedere incrementate le loro opportunità di sopravvivenza. Il defibrillatore è usato utilmente anche in alcuni pazienti con pregresso infarto e varie forme di cardiomiopatia. Va però precisato che non tutti i pazienti con aritmie tachicardiche hanno necessità di questo dispositivo.

L’intervento

6-interventiL’impianto del defibrillatore richiede un intervento di piccola chirurgia che può essere effettuato in un laboratorio di elettrofisiologia. L’inserimento è effettuato tramite un’incisione nel torace sotto la clavicola. I filamenti con gli elettrodi passano in una vena e raggiungono la superficie del cuore; la coda è collegata al piccolo apparecchio che è inserito nei tessuti. La scarica passa dal generatore agli elettrodi e quindi al cuore. I medici proveranno più volte il corretto funzionamento del dispositivo per essere certi che risponda in modo appropriato. Il paziente, sotto anestesia, non avvertirà nulla durante l’ora necessaria all’intervento. Normalmente per questo intervento è richiesto un breve periodo di ospedalizzazione. Il paziente non si deve preoccupare per un senso di rigidità o dolore nella zona dell’impianto, che presto scompariranno. Il ritorno alla vita normale è previsto in modo graduale, ma rimangono sconsigliati sforzi pesanti o azioni vigorose. Possono raramente comparire mancanza di respiro, vertigini, palpitazioni o dolore toracico.

Precauzioni per i portatori di defibrillatore

Normalmente è rilasciata una scheda informativa sul dispositivo che deve essere sempre portata con sé. Chiunque debba intervenire ha così le informazioni necessarie. Inoltre occorre evitare contatti violenti del torace con persone o oggetti e non bisogna tenere vicino all’impianto un magnete. I portatori di defibrillatore dovranno esibire un documento per superare il metal detector negli aeroporti. Il defibrillatore può interrompere il suo funzionamento durante la risonanza magnetica. E’ buona precauzione non tenere vicino all’impianto il telefono cellulare.

Durata

La durata delle batterie, oggi al litio, è di circa 4/7 anni, comunque in relazione al numero di scariche effettuate. Quando le batterie cominciano a ridurre la loro carica si attiva un indicatore, rilevato dal medico, durante una normale visita di controllo. Alcuni dispositivi trasmettono a distanza i loro dati.